狠抓项目实施质量，竭力控制肺结核蔓延 ----世行贷款/英国赠款结核病项目经验交流材料
狠抓项目实施质量，竭力控制肺结核蔓延
甘肃省平凉市结核病控制项目办公室
平凉市位于甘肃省东部，六盘山东簏，属黄土高原地貌，辖1区（崆峒）6县（泾川、灵台、崇信、华亭、庄浪、静宁），2008年底有102个乡镇，14个街道办事处，1529个行政村，48个居委会，面积1.1万平方公里，人口228万，有汉、回、蒙、满、藏等16个民族，境内人文历史悠久，自然资源丰富，生态植被良好，2008年人均GDP7780元，为典型的经济欠发达地区。2002年7月1日启动实施世行贷款/英国赠款结核病控制项目，在平凉市委、市政府和市卫生局的正确领导下，在国家和省级项目办的关怀指导下，在各项目成员单位的大力支持下，在全市各级结防机构及其工作人员的辛勤努力下，至2009年6月30日项目已顺利完成了预期目标，为尽早控制肺结核的流行和蔓延，保障全市人民身体健康，促进社会经济协调发展作出了积极贡献。
一、项目取得的主要成就
世行贷款/英国赠款项目作为我市最大的外资结核病控制项目，以其雄厚的资金，先进的管理模式，科学的技术思路，成为我市结核病防治规划的重要组成部分，为实现我市结核病防治规划目标，促进全市结核病防治事业的健康快速发展发挥了十分重要的作用,主要体现在四个方面。
（一）全市可疑症状者免费筛查范围明显扩大，肺结核病人发现率稳步提高。
项目期免费检查疑似肺结核病人41803人，比项目前7年增加2倍，X线检查37599人，初诊查痰36500人，痰检率97.1%，比项目前提高23个百分点，共发现活动性肺结核病人9374人，其中新涂阳肺结核病人5336人，比项目前提高118％，涂阳病人登记率由21/10万提高到49.9/10万，新涂阳病人发现率由33.7％提高到75.5％。
（二）全市肺结核免费治疗人数大幅度增加，涂阳病人治愈率显著提高。
项目期共治疗活动性肺结核病人9374人，涂阳病人治疗数比项目前7年增加3657人，免费涂阴病人增加3108例，2月末痰菌阴转率由90.6％提高到97.9％,涂阳病人总治愈率由83.7％提高到92%。
（三）全市结核病防治工作的质量不断提高。
项目实施后，全市肺结核病人就诊延迟率由80％下降至41.7%，确诊延迟率由65％下降至38.3％，治疗延迟率由11.7%下降至1.7%，抗结核药物漏服率由18.3%下降至6.7%。治疗中断率由5％下降至1.7%，农村群众结核病防治核心知识知晓率由31.2％提高到65.62％。
（四）项目的实施控制了传染，保护了劳动力，社会经济效益显著。
项目期共治疗传染性肺结核病人6326人，每年可保护健康人群9.49万人，7年累计减少肺结核病人18978人。项目期治愈的6326例传染性肺结核病人，可恢复青壮年劳力4428人,减少发病和恢复劳动力两项累计可产生间接经济效益18209.9万元。
二、主要工作策略与措施
项目启动后，我们坚持以发现病人为前提，宣传政策为基础，控制传染为关键，项目管理为核心，质量控制为保证，全面实施现代结核病控制DOTS策略，使各项工作逐步走向规范化，主要策略和措施有七个方面。
（一）建立了政府领导、部门合作、全社会参与的结核病防治工作机制。
一是成立了专门的领导小组和办公室，组织领导结核病防治工作的开展和项目措施的落实。二是大力推行PPM-DOTS策略，加强了医疗机构与结防机构的合作。三是积极与工、青、妇组织合作，扩大了结核病防治工作基础。通过上述措施，扭转了项目前结核病防治工作由结防机构孤军作战的被动局面,建立了政府领导、部门合作、全社会参与的结核病防治工作机制，保证了各项工作的正常开展。
（二）开展技术培训，加强能力建设，健全了市、县、乡、村四级结核病防治网络。
1、加强了结防专业机构能力建设。针对项目前各县区结核病专业机构不够健全和防治人员参差不齐的实际，市卫生局多次发文要求切实重视结核病防治人力资源建设，各县区卫生局、疾控中心按照市结项办纵横比原则（即综和国内、省内同级结防机构比，综合能力要达到中流以上，横和本级疾控中心其它业务科室比，人员和设备配置要处于领先地位）要求，在健全了结核病防治专业科（所）的基础上，陆续将业务技术强、政治素质好的专业技术人员充实到结核病防治队伍，使每个县区级结核病防治所的工作人员都在5人以上，门诊、痰检、放射、督导和药品管理等重点工作有专人负责，同时认真落实了项目激励政策和工作人员的个人防护措施，配备了相应的工作设备，改善了办公条件，调动了他们的工作积极性，保证了结防专业队伍的相对稳定，提高了整体工作能力。
2、健全了四级结核病防治网络。项目实施以来，全市结防人员接受国家级培训16人次，省级培训218人次，市级培训县级2018人次，县级培训乡村医生14123人次，结防机构培训综合医疗机构结核病防治相关人员2293人次，分别比项目实施前增长4倍、3.2倍、7.9倍、3.6倍、9.8倍和32倍。通过层层培训，健全了市、县、乡、村四级结核病防治网络。同时，各县区项目办认真落实项目激励政策，调动了基层人员的工作积极性。至2005年，完全实现了结核病疫情报告由村-乡-县-市和病人督导管理由市-县-乡-村-病人的管理模式。
（三）大力开展宣传教育和健康促进活动，不断提高全民结核病防治知识知晓率。
项目实施以来，全市累计使用健康促进经费96.69万元，平均每年19.3万元。市县区结项办和疾控中心采用“六进三制作”的方式，大力开展了结核病防治知识和国家肺结核免费检查治疗政策的宣传教育和健康促进活动，取得了较好效果。
1、“三制作”：制作发放宣传口杯、雨伞、手提包、文具盒、笔记本、课程表、年历、明信片、门帘等特色宣传用品84500个；为每个县乡医疗机构制和每个村卫生所制作安装了固定宣传牌；在国道、省道沿线制作大型固定宣传牌8面，在乡村道路沿线制作墙体标语470条。
2、六进：进农户，组织乡村医生和乡村妇联主任入户开展面对面健康促进，共联合入户119456户，发放宣传材料335560份，接受健康促进582669人;进校园，市结项办印制带有结核病宣传广告的课程表25000份，为市直所有大中小学校学生人手一份，发放笔记本、文具盒、书包等宣传用品3200件，市县区结项办在全市10所中学举办了学生预防结核病主题班会，利用校园影像系统，播放了结核病防治知识光碟；在7所小学举办了小学生预防结核病专题讲座。进媒体，在《平凉日报》、《平凉政报》等刊物登载科普文章17篇，在平凉电视台和各县（区）电视台长期播放结核病防治公益广告，制作专题栏目6期，市卫生局、市疾控中心、市结项办与平凉电视台联合举办了全市结核病防治知识电视竞赛活动。进军营，市疾控中心组织有关专家为解放军8670部队2000多名官兵宣讲了结核病防治知识。进机关，市结项办培训221名妇女领导干部，市疾控中心向参加市委党校培训的150名县处级党政领导干部宣讲了国家结核病免费检查治疗政策。进社区,在市人民广场和县城广场开展大型宣传、咨询、义诊活动45次，接待义诊咨询群众6816人次，结合计划免疫宣传深入社区散发宣传资料182000张，受教育人口74.5万。
（四）努力扩大免费筛查范围，积极调查发现肺结核病人。
1、推行三个结合，扩大筛查范围。一是平时推荐与集中推荐结合。针对项目初期肺结核病人发现率较低的现实，市卫生局、市结项办给各县区下达了硬性可疑者筛查任务，各县区卫生局给卫生院长压担子，给乡村医生分任务，变“在家等病人”为“上门寻病人”，组织县、乡、村工作人员走村串户，主动搜索疑似病人，鼓励各乡镇查痰点大量集中送痰查痰，扩大了可疑者的筛查范围。二是普查与筛查结合。在对涂阳病人密切接触者筛查率达到92.3％的基础上，全市共组织监狱、学校和外出务工的农民工等特殊人群普查14次，普查2.88万人。三是转诊与追踪结合。市结项办指派专人对全市结核病疫情网络进行动态观察，及时指出各县区在结核病网络报告和病人追踪方面存在的问题，各县区结防所均加大了对综合医院的督导力度，督促各级医疗机构及时报告和转诊疑似肺结核病人，对医疗机构转诊而未到结防机构就诊的病人全部进行了追踪。
2、抓住一个重点，提高痰检质量。痰涂片检查是发现传染性肺结核病人的金指标，因此，各县区疾控中心对痰检实验室的建设非常重视，在确保痰涂片制作、染色和镜检质量达到了合格标准的前提下，广泛开展了初诊查痰工作，初诊病人痰检率逐年提高。为提高县级结核病痰检实验室的检测水平，按照项目要求，市结项办下功夫开展了质量控制，对各县区痰检实验室每年进行2次现场评价，4次室间盲法复检，共抽检痰涂片6536张，对存在的问题及时进行了反馈，很快得到了整改和落实。对痰检质控技术力量薄弱的单位，市结项办限期调整和充实了工作人员，在积极选送新调整专业技术人员参加省市培训的同时,市结项办还进行了专人、专题辅导。
（五）规范治疗，强化督导，培育典型，落实了肺结核病人的各项治疗管理措施。
1、认真落实DOTS方案。对全部活动性肺结核病人均按照标准化疗方案进行治疗，严格执行了村医直接面视下的短程督导化疗（DOTS）。
2、开展层层督导，加强质量控制。项目实施以来，各级结防机构普遍加大了督导力度。市疾控中心结防所对各县(区)的结核病防治工作每年督导4次，先后督导县级结防机构28次，各级综合医疗机构145次，乡村医疗机构352个，访视病人461人。通过督导，对存在的问题及时进行了现场反馈，督导报告上报省结项办、市卫生局，抄送各县(区)结项办，达到了及时发现问题、解决问题的目的。各县(区)结项办也都按照规划要求，对乡村医生的工作进行了定期督导检查,指导健全了乡村级督导资料，落实了病人的治疗和督导管理措施。
2006年，市卫生局还组织开展了“全市结核病防治质量管理年活动”，对结核病防治和项目管理工作的规范化发展起到了明显促进作用。
3、积极总结推广经验，发挥典型引路作用。市卫生局先后两次召开结核病防治工作现场会，向各县(区)卫生局、疾控中心、综合医院和48个乡镇卫生院的代表总结推广了静宁县和华亭县在结核病防治和项目管理方面的成功经验。现场会后，各县(区)结项办按照会议的统一要求，认真贯彻落实会议精神，进一步强化工作措施，明确工作职责，加大工作力度，推动了各项工作的健康快速发展。
（六）推行三级规范，解决“三迟”问题，健全防治资料，提高了整体工作质量。
2006年起，全市在总结静宁经验的基础上，制定和印发了2006－2010年县、乡、村三级结核病防治工作规范。乡级结核病防治规范内容涵盖了工作人员职责、防治知识、技术要求、考核标准、可疑者推荐记录、可疑者查痰记录、病人治疗管理记录、督导记录、村医培训记录等主要内容；村级结核病防治规范比乡级规范减少了可疑者查痰记录和村医培训记录，增加了病人服药情况和副反应观察记录。乡村结核病防治规范的实施把结核病防治工作的主要内容以工作手册的形式下发到每个工作人员手中，统一了标准，明确了要求，靠实了责任，规范了工作资料，更便于考核评价乡村医生的工作。通俗的讲，规范的实施既可以让乡村医生知道做什么，作么做，也能让上级结防机构掌握乡村医生的工作做的怎么样，取得了非常好的工作效果，2007年9月世界卫生组织和卫生部联合督导时给予了很高的评价。
通过三级结核病防治工作规范的实施，乡村医生发现可疑对象能够及时推荐到结防机构就诊，我市肺结核疑似病人就诊延迟的情况得到了较好的解决；通过三级规范的实施，县级医疗机构对肺结核病人和疑似病人报告转诊更注意其时效性，我市肺结核病人确诊延迟的现象得到了改观；通过三级结核病防治规范的实施，县级结防所加强了和乡村医疗机构的工作衔接和反馈，使确诊的病人能够尽快落实治疗措施，扭转了以往部分病人治疗延迟的弊端，全市结核病控制工作的整体质量有了明显提高。
（七）立足工作实际，大力开展实施性研究，提高了项目管理工作水平。
项目期，市结项办组织结防专业技术人员，立足防治业务和项目管理实践，大力开展结核病实施性研究，取得了良好效果，有力指导了防治工作。2005年，在甘肃省平凉监狱开展了监狱特殊人群的肺结核流行病学和治疗管理模式研究，课题研究成果获2008年平凉市科技进步二等奖，论文《甘肃省平凉监狱肺结核发病情况调查分析》发表在2006年4月《中国防痨杂志》。2006年，进行了“结防机构与乡村医疗机构合作提高肺结核发现率和治愈率”的工作机制探讨，成果获2007年平凉市科技进步二等奖，并在白银、武威等7个市州推广，受到了广泛好评，形成的论文在2007年4月《海峡预防医学》上发表。2008年，完成甘肃省软科学研究计划项目《建立农村地区结核病防治体系预防控制肺结核流行的策略及效果研究》，经甘肃省科技厅组织鉴定，成果达到国内先进水平，期间形成的论文《甘肃平凉市外资结核病项目的效果、效益评价及可持续控制对策》在预防医学类核心期刊《现代预防医学》上发表，在国内同行间进行了大范围交流。
三、存在的困难和问题
一是世行贷款/英国赠款项目终止后经费投入面临严重不足。项目期，我市结核病防治经费的50.5％来自世行贷款/英国赠款项目，投入比重平均每年约62万元，项目终止后，各县(区)人民政府每年至少得增加结核病防治经费7－8万元，数量虽然不大，但在我们经济欠发达地区确实有一定难度。二是结核病疫情不可忽视。尽管项目期我们发现和治愈了大量活动性肺结核病人，但是全市2008年第四季度疫情资料显示，肺结核报告人数仍然处于法定报告传染病的第二位，仅次于乙肝，居高不下。三是耐药病例的存在和流动人口的增加，确实增加了我市的结核病防治工作的难度。
四、关于可持续控制的建议
1、进一步强化政府职能，拓宽投资渠道，保持不低于现有总量的资金投入是结核病控制工作可持续发展的前提。市、县(区)疾控机构应提前汇报和争取，尽早把资金缺口列入本级财政预算。同时应充分利用现有的合作渠道，积极争取国家结核病实时性研究项目和全球基金后续项目，使投资总量不受影响。
2、继续加强和完善结核病防治体系建设是保持结核病防治工作可持续发展的基础。项目期间结核病防治体系的成功运行，已成为我市结核病防治规划的重要组成部分，为此，研究终止后应当继续巩固、完善和加强，确保机构不能散，人员不能减，网络不能破。
3、大力推广应用外资项目的先进策略和技术，不断开展技术创新是我市结核病控制工作可持续发展的根本出路。外资项目终止后，我们要把项目要求作为我们今后制定工作计划，进行督导、考核与评估的主要科学依据，同时，要不断开展实施性研究和技术创新，继续筛选西部欠发达地区行之有效、经济实用的策略措施，为可持续发展提供技术支撑。
4、抢抓新的机遇，应对新的挑战，开拓新的领域是结核病控制工作可持续发展的主要动力。针对我国结核病防治工作面临的三大挑战，全球基金项目和中央转移支付项目已陆续开始支持流动人口结核病防治、耐药结核病监测和HIV/TB双重感染的研究，2008年我市已申请了第七轮全球基金耐多药结核病监测项目，今后，我们还将逐步申请流动人口结核病防治项目和HIV/TB双重感染研究项目，以开拓新的防治领域，为我市结核病防治工作的可持续发展提供动力。
二00九年十一月十九日
